Prim. dr Goran Ivić

Naši ljudi više brinu gde će letovati nego kod kog doktora će se lečiti

Da li postoje konkretni i merljivi postupci, putevi i koraci u lečenju, kojih lekari i medicinsko osoblje moraju da se pridržavaju? Da li su ti protokoli obavezujući ili ne? Ako su obavezujući, ne bi bilo teško na sudu da se dokaže ko je kriv u slučaju tragičnog ishoda.

Danas u svetu i kod nas postoje vodiči dobre kliničke prakse koji su obavezujući u lečenju pojedinih bolesti. Postoje neke osnovne medicinske i hirurške smernice koje su vrlo jasne, i u principu, uvek se može dokazati ko je kriv. Ali, ovde se moram ograditi, u konkretnom slučaju niko nije osuđen za krivicu. A što se ovoga tiče, postoji nekoliko problema koje ljudi brkaju. Postoje komplikacije u lečenju i postoje greške nečinjenja i pogrešnog činjenja. U našim protokolima postoji, u dosta velikom broju bolesti, vodiči dobre kliničke prakse kojih se mi držimo. I u tom slučaju sud bi mogao vrlo lako da donese odluku. Međutim, u nekim stanjima i komplikacijama to je praktično nemoguće dokazati. Kod mnogobrojnih komplikacija postoje razni uslovi i razlozi koji dovode do njih, i tu su lekari ponekad nemoćni. U suštini, lekari su samo pomagači prirode. Niko i ne očekuje da lekari čine nemoguće, ali bitno je odnositi se prema pacijentu sa dužnom pažnjom. Ono što je najvažnije u medicini, a u hirurgiji posebno, je hijerarhija, odnosno sistem odgovornosti koji mora da postoji. I tu ne bi trebalo da ima grešaka. Kada to zakaže onda se dešavaju propusti, ko će uraditi, kad će uraditi, i tada može da dođe do, uslovno rečeno, grešaka.
Akreditacija podrazumeva proces u kojoj bolnica za svakog pacijenta, pod određenom dijagnozom, postupa uvek po unapred utvrđenim pravilima, tj. algoritmima, i da je obezbeđena sva regulativa i podrška koja je usmerena ka dobrom ishodu lečenja. To je nešto što utvrđuje put pacijenta kojim on ide kroz bolnicu u toku lečenja. Neke razvijenije zemlje u svojim informacionim sistemima imaju zadate postupke već kod određivanja dijagnoze pacijenta, tako da su ti postupci već zadati.

Vi ste se u slučaju Dragutina Banjca iz Šida izjasnili u smislu da smatrate da je bilo propusta u lečenju. Da li su vaše kolege bile iznenađene vašom izjavom na sudu?

Meni do sada niko nije prišao i rekao da sam pogrešio. Ja sam bio svedok na sudu, rekao istinu pod zakletvom, a nisam bio veštak, niti sam znao kako će veštaci primiti to što sam rekao. Ja sam pričao kao svedok, sve ono što sam video i što znam da se dogodilo. Ne osećam odbojnost kolega koji su uključeni u sudski spor. I ne verujem da bi bilo ko od kolega mogao da mi zameri, jer to je tako bilo.

Koliko ste često u vašoj lekarskoj karijeri imali prilike da učestvujete u sudskim procesima?

I kao direktor Mitrovačke bolnice, i kao opšti hirurg i kao direktor Hirurške klinike u Novom Sadu išao sam na velike sudske procese koji su se vodili poslednjih desetak godina u Srbiji i kao veštak i kao svedok. Ali, jedno je biti svedok, a drugo je biti veštak. Kao svedok vi, ja tako smatram, ne biste smeli drugačije da se ponašate nego samo da govorite istinu. Kao veštak, imate gomilu papira koji morate objektivno da tumačite. Ja sam uvek to tumačio onako kako je najobjektivnije. I kao što uvek pokušavam da nađem medicinsko objašnjenje za neku bolest, tako isto pokušavam da nađem medicinsko objašnjenje za svaki slučaj. U gomili papira, simptoma, postupaka, izgovorenih rečenica, preduzetih radnji, propusta, operacija, morate da nađete neku povezanost i to sublimirate u izjavu koju ćete dati na sudu i koju će sud na kraju prihvatiti. Vrlo je bitno da vaš izveštaj, kao veštaka, pritom ne može da odbije nijedna strana u postupku.

Veštaci sa Medicinskog fakulteta su izveštačili slučaj Dragutina Banjca. Kako sud tumači takva veštačenja?

Vi tu nemate kud. Morate da čitate dokumentaciju. Vi ne poznajete ni onog ko je tužio, ni tuženog. U veoma komplikovanim slučajevima koje sam imao u Beogradu, na mene niko nije vršio uticaj. Ja sam odneo kući gomilu dokumentacije. Vi se u takvim situacijama morate ozbiljno baviti svim izjavama, svim detaljima iz sudsko- medicinske dokumentacije, da biste doneli sublimirani zaključak iz koga sud jasno može da vidi na čiju stranu ide, da tako kažem „medicinski sud“. Vi se morate izjasniti o tome da li su preduzeti postupci činjeni na dobar način ili nisu. Zato je u sudskom timu uvek sudski veštak i neko iz srodnih oblasti, na primer ginekologije, hirurgije… Znači, uvek je u pitanju tim ljudi koji donosi jedinstven zaključak. Naravno i jedna i druga strana u sudskom postupku mogu da ulažu žalbe na mišljenje veštaka. Principijelno, što se manje menjaju veštaci, to znači da je objektivnije donet zaključak o konkretnom slučaju.
Meni je ružno što se doktori prozivaju pojedinačno zbog nečeg što je zatajilo u sistemu. Smatram da je problem u našem zdravstvu to što se neke stvari koje se usvajaju na nivou ministarstva, koje donose realan boljitak za zdravstveni sistem, na lokalu ne implementiraju u dovoljnoj meri. Ministarstvo zdravlja čini dosta i radi na uvođenju raznih novina i razvoju transplantacione, kardiohirurške, kardiovaskularne i drugih grana hirurgije koji su jako značajni za našu zemlju.Često taj input koji se daje sa vrha i političke i akademske piramide ne prati unapređenje lečenja na lokalu. Dakle, oni jasno daju signale da je unapređenje zdravstvene zaštite otvoreno i za sve ostale nivoe zdravstvenog sistema. Tu je problem. Nije to problem jednog čoveka. Uvek je problem u nekoj organizaciji. Ne leči pacijenta u državnoj bolnici samo jedan lekar. Svi imamo odgovornost ako nešto promakne našoj pažnji.

Zanimljiva je izjava u predstavki bolničkog pravnika kako nisu radili kompjuteri, pa nije bilo moguće da se formira dokumentacija. I da je šećerna bolest takva i da su infekcije moguće.

Ta izjava ne znači ništa. Ni moje mišljenje kao svedoka ne znači ništa, dok veštaci ne procene da li je relevantno, tj. značajan je samo zaključak veštaka. Vi danas imate dokumentaciju, ali opet se zovu svedoci. Mi za svakog pacijenta pišemo takozvane dekurzuse koji su deo svakodnevnog posla, osim našeg operativnog rada. To bi sve trebalo da bude predstavljeno u medicinskoj dokumentaciji svakog pacijenta. Ta dokumentacija u jednom momentu može postati i sudska ukoliko se otvori proces, a do tada je samo medicinska.

Šta je najteže lekaru koji se pojavljuje kao svedok na sudu?

Mini tu ništa nije teško. Vrlo često i ne znam zbog koga idem na sud. Ja ne donosim svoje sudove i zaključke, nego govorim istinu pod zakletom.

Vlada mišljenje, među običnim svetom, „da vrana vrani oči ne vadi“, odnosno da se lekari međusobno podržavaju u sudskim postupcima. To naravno važi za sve druge profesije. Da li se može doneti takva paušalna ocena?

Moguće je da podsvesno postoji takav trend, kao i u svakom poslu gde bi neko kolegu pre odbranio, nego optužio. Ali kad sam ja u pitanju, ovde se ne radi o tome koga ću ja optužiti, nego da li ću reći istinu ili ne. Mnogo je teže izreći neistinu nego istinu. Tako da mislim da ni jedan kolega ne treba da postupa drugačije, nabolje je pomoći kolegi ako se kaže istina. Često ta istina i nije tako strašna, a na kraju krajeva od istine se ne može pobeći.

Vi ste jedan deo karijere proveli u inostranstvu. Kako bi slučaj Dragutina Banjca izgledao u, na primer, jednoj Nemačkoj?

U jednoj Nemačkoj doktori su osigurani, to je prva razlika. Dalje, tamo bi svaka komplikacija bila utužena, što kod nas nije slučaj. Kod nas nisu sve komplikacije utužene. U Nemačkoj se doktori ne mogu baviti svojom strukom ukoliko nisu osigurani. U Nemačkoj su lekari rangirani i po tome, te postoje javno dostupan uvid u sudove lekara. Kada vas pacijenti traže, traže vas na pretraživačima i obavezno gledaju i broj sudskih procesa, osim vaše stručnosti kroz jasne reference. To je, u jednom smislu, i merilo vrednosti. To kod nas ne postoji. Kada bi takva praska postojala kod nas, kada bi lekari bili osigurani, onda bi vrlo brzo neki od nas izgubili mogućnost da rade. Nijedno osiguravajuće društvo neće da osigura lekara koji pravi veliki broj komplikacija. Stvar je potpuno drugačije postavljena u Nemačkoj. Tamo je sve sistemski uređeno, nema biranja po tome da li me neko voli ili ne, da li sam pripadnik ove ili one političke strane. Vi ako ste jednom postali u Nemačkoj oberarzt, vodeći hirurg, nikad asistent ne može da bude iznad vas, ni u kom smislu. To se kod nas dešava svakodnevno. U Nemačkoj doktor asistent nikad ne može da uđe u hiruršku salu bez vodećeg hirurga. Asistent nikad ne može postati oberarzt ukoliko ga više vodećih hirurga ne predloži. Kod nas ima mnogo diskrepance u tome ko odlučuje i ko ima iskustva. To tamo ne može. Ne može se propustiti ništa, ne može neko ko nema „kilometražu“ da naređuje nekom ko ima iskustvo. To je jedan potpuno rigidan sistem koji čuva svakog pacijenta. Mnogo bolje su plaćeni vodeći hirurzi od doktora asistenata, razlike u platama su i po nekoliko hiljada evra. A kod nas često oni koji ne ulaze u operacionu salu imaju mnogo veću platu nego oni koji rade najveći broj operacija.

Kako pacijenti, generalno gledano mogu da se osiguraju, da tako kažemo, da će u zdravstvenoj ustanovi dobiti pravovremenu i adekvatnu lekarsku pomoć i medicinsku negu?

Narod bi morao da počne da „gugla“ doktore. Vi jednom u životu idete na operaciju i ne možete to prepustiti slučaju, kao svi su doktori isti. Nisu isti. Ja sam rođaku jednog pacijenta, koji je zbog greške u dijagnozi prethodnog kolege doveden u teškom stanju, pitao, kako ste vi uopšte došli do tog doktora? Pa, slučajno, kaže ona. Pa, je l’ slučajno kupujete sto i stolice za kuću? Kaže, pa ne, potražimo na guglu. Kako letovanje odaberete? Pa, potražimo na guglu. Kako se odlučujete za zimovanje? Potražimo isto na guglu. Pa, što onda doktora niste proverili malo na guglu? Je l’ to vama tako nevažno? Ljudi moraju malo više da obrate pažnju kad biraju lekare.

Kakva je uloga vaše strukovne organizacije, Lekarske komore, u sudskim postupcima? Da li Lekarska komora postupa tek nakon pravosnažnih presuda?

Lekarska komora se uglavnom ne meša u sporove. I u svetu i kod nas lekarske komore ipak malo više štite struku. Naročito u svetu, komore imaju važnu ulogu u smislu medijskog praćenja nekih sudskih postupaka, pa tako ne dozvoljavaju tendenciozno pisanje i izveštavanje, dok se ne dokaže bar nešto od onog što je predmet suda.

Radite u državnoj ustanovi, dugo ste bili na rukovodećim pozicijama. Sada imate i iskustvo iz privatnog sektora. Kakvo je vaše mišljenje, kojim pravcem treba da ide naše zdravstvo?

Moram da kažem da sam iznenađen brojem dobrih projekata Ministarstva zdravlja i Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo. Međutim, to mora da se prenosi i na bolnice i domove zdravlja. Tu je svaki direktor i načelnik odgovoran za napredovanje struke. Vama niko neće u Nemačkoj ili Americi doći i ponuditi bilo šta. Oni, mislim na sistem zdravstva, propisuju okvire, a na vama je da u tim granicama najbolje organizujete rad ustanove. Da se mene pita je bih što pre zdravstvo ubacio u program plaćanja po grupama srodnih dijagnoza. Onda bi direktori bolnica počeli da razmišljaju koliko košta komplikacija. Tada ne bi mogli da zatvaraju oči pred brojem nečijih komplikacija, jer bi to direkno uticalo na budžet tj. ekonomsku solventnost jedne bolnice. Svaki direktor morao bi ustrojiti organizaciju svoje bolnice po takvom sistemu. Jednostavno, finansijska odgovornost vas tera i u organizacionu odgovornost. A onda ne smete da propuštate slučajeve, nego da ih pogledate u oči. Ja ne mislim da sadašnje rukovodstvo Mitrovačke bolnice to ne radi, nego to je jedini ključ za povoljan završetak lečenja svakog pacijenta.

Kada će se, po vašem mišljenju, privatno sektor uključiti u sistem državnog zdravstvenog osiguranja?

Jedna od ključnih premisa našeg zakona o zdravstvenoj zaštiti je da pacijent može da bira lekara kod koga hoće da se leči. Lekari u državnim bolnicama to često zaboravljaju. Svaki pacijent ima pravo da svoje sopstveno telo poveri samo nekom u koga ima poverenja. Mislim da je proces implementacije privatnog sektora u državni sektori i izmena načina osiguranja nešto što bi trebalo da dovede do boljitka. Pri tome, ja ne mislim da se u svim privatnim ordinacijama bolje radi nego u državnim. Ali privatni sektor se mora prihvatiti kao realni sektor u koji su uložena značajna sredstva, koji je odlično opremljen i sa kojim će državni sektor morati da uđe u konkurentsku borbu.